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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE

VARICES

D/Dña. ..................................................................................................... con D.N.I. nº
o, en su representación, D/Dña. .............................................................................................
con D.N.I nº....................................... , en calidad de ..............................................................
he sido informado por los facultativos del Servicio de Cirugía Vascular de lo siguiente:


Las varices son dilataciones de las venas superficiales de Estas venas dilatadas pueden producir síntomas corno dolor, calambres, picores, etc. Y complicarse con la aparición de flebitis, sangradoso desarrollo de úlceras.

La intervención quirúrgica que se le propone consiste en extirpar las venas que estén dilatadas, así como las venas de las que dependen (habitualmente safena interna y externa) y en ligar las venas perforantes insuficientes, mediante incisiones en ingle y cara posterior de la rodilla y microincisiones complementarias.

El tipo de anestesia necesaria para esta intervención quirúrgica: general, regional o local, le será detallada por el Servicio de Anestesiología, así como sus riesgos y posibles complicaciones.
    Las COMPLICACIONES posibles de esta intervención son:
  1. Complicaciones específicas del procedimiento: lesiones nerviosas (hormigueos, acorchamiento o dolor), hematomas que pueden dejar manchas residuales o zonas induradas, infecciones de las heridas operatorias, edema o hinchaz6n del miembro, cicatrices patológicas, trombosis venosas, lesión arterial o recidivas varicosas.
  2. Complicaciones generales inherentes a toda intervención quirúrgica: accidentes vasculares, renales, cardiorrespiratorios y otras que pueden llegar a ser fatales. Estas complicaciones son más frecuentes si existen enfermedades sobreañadidas previas.
  3. Complicaciones propias de su estado general y enfermedades asociadas.



Paciente D./I Dña ..............................................................................................

He recibido información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca del procedimiento que se me va a practicar. El/la médico que me atiende me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve. También me ha explicado los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación a mis circunstancias personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi negativa. Me ha informado de otras alternativas posibles. He recibido respuestas a todas mis preguntas. He comprendido todo lo anterior perfectamente. Comprendo que la decisión que tomo es libre y voluntaria.



DOY MI CONSENTIMIENTO a la práctica del procedimiento que se me propone, por los facultativos del Servicio dé Cirugía Vascular. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee y deberé informar yo al equipo médico, del cambio de decisión.





Firma del Médico    Firma del paciente o representante legal

 En........................................................, ......de..................................de...........





He decidido NO AUTORIZAR la realización del procedimiento que me ha sido propuesto.




Firma del Médico    Firma del paciente o representante legal

 En........................................................, ......de..................................de...........





He decidido REVOCAR MI ANTERIOR AUTORIZACIÓN.




Firma del paciente o representante legal



 En........................................................, ......de..................................de...........

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