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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE

PATOLOGÍA DE ARTERIA RENAL

D/Dña. ..................................................................................................... con D.N.I. nº
o, en su representación, D/Dña. .............................................................................................
con D.N.I nº....................................... , en calidad de ..............................................................
he sido informado por los facultativos del Servicio de Cirugía Vascular de lo siguiente:


Hemos estudiado los síntomas que usted padece y realizado las exploraciones oportunas, encontrando una enfermedad de las arterías que llevan sangre a sus riñones. Esta enfermedad puede conllevar una hipertensión no controlable o un fracaso de la función renal.

La intervención que se le propone se puede realizarse de dos maneras:


La decisión de aplicar una u otra técnica le será explicado por los facultativos del Servicio de Cirugía Vascular.

En su caso se practicará: ........................................................................................

Las COMPLICACIONES posibles de esta intervención pueden ser:

      1. Locales: como hemorragia, trombosis del injerto, embolismo renal, infección de la prótesis o de la herida operatoria, que pueden obligar a una reintervención inmediata o tardía.
      2. Generales: como insuficiencia renal, infarto agudo de miocardio, insuficiencia respiratoria, neumonía, fallo cardiaco, descompensación diabética, parálisis intestinal, isquemia cerebral, trombosis venosa, embolia pulmonar y otras. Algunas de ellas pueden, en ocasiones, llegar a ser fatales.

        Estas complicaciones son tanto más frecuentes si existen enfermedades sobreañadidas previas o si la función de los riñones estaba previamente alterada.

      3. Específicas de la técnica endovascular: hemorragia o infección en el punto de punción, trombosis de la arteria renal, embolismo renal o rotura de arteria renal que obligue a una cirugía urgente. Reacción alérgica al contraste o fracaso renal por contraste.
      4. Propias de su estado general y enfermedades asociadas.


Paciente D./I Dña ..............................................................................................

He recibido información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca del procedimiento que se me va a practicar. El/la médico que me atiende me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve. También me ha explicado los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación a mis circunstancias personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi negativa. Me ha informado de otras alternativas posibles. He recibido respuestas a todas mis preguntas. He comprendido todo lo anterior perfectamente. Comprendo que la decisión que tomo es libre y voluntaria.



DOY MI CONSENTIMIENTO a la práctica del procedimiento que se me propone, por los facultativos del Servicio dé Cirugía Vascular. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee y deberé informar yo al equipo médico, del cambio de decisión.





Firma del Médico    Firma del paciente o representante legal

 En........................................................, ......de..................................de...........





He decidido NO AUTORIZAR la realización del procedimiento que me ha sido propuesto.




Firma del Médico    Firma del paciente o representante legal

 En........................................................, ......de..................................de...........





He decidido REVOCAR MI ANTERIOR AUTORIZACIÓN.




Firma del paciente o representante legal



 En........................................................, ......de..................................de...........

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