| con D.N.I nº....................................... |
, en calidad de ..............................................................
he sido informado por los facultativos del Servicio de Cirugía Vascular de lo siguiente:
Hemos estudiado los síntomas que usted padece y realizado las exploraciones oportunas, encontrando ..........................................................................................................
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motivo por el cual se le propone como tratamiento más adecuado, la intervención quirúrgica de
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El tipo de ANESTESIA necesaria para esta intervención quirúrgica, le será detallada por el Servicio de Anestesiología, así como sus riesgos y posibles complicaciones.
En muchas ocasiones es necesaria una TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA, lo cual implica algunos riesgos, poco frecuentes como: reacciones transfusionales, transmisión de enfermedades, etc...
Las COMPLICACIONES posibles de esta intervención pueden ser:
- Generales de toda intervención quirúrgica: como infección, hemorragia, lesión nerviosa, reacciones alérgicas, infarto agudo de miocardio, insuficiencia respiratoria, neumonía, fallo cardiaco, insuficiencia renal, descompensación diabética, isquemia cerebral, trombosis venosa, embolia pulmonar y otras. Algunas de ellas pueden, en ocasiones, llegar a ser fatales.
| Estas complicaciones son tanto más frecuentes si existen enfermedades sobreañadidas previas.
Propias de su estado general y enfermedades asociadas.
Específicas de esta Intervención: .............................................................................
Paciente D./I Dña ..............................................................................................
He recibido información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca del procedimiento que se me va a practicar. El/la médico que me atiende me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve. También me ha explicado los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación a mis circunstancias personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi negativa. Me ha informado de otras alternativas posibles. He recibido respuestas a todas mis preguntas. He comprendido todo lo anterior perfectamente. Comprendo que la decisión que tomo es libre y voluntaria.
DOY MI CONSENTIMIENTO a la práctica del procedimiento que se me propone, por los facultativos del Servicio dé Cirugía Vascular. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee y deberé informar yo al equipo médico, del cambio de decisión.
| Firma del Médico | | | | | Firma
del paciente o representante legal |
| | En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
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He decidido NO AUTORIZAR la realización del procedimiento que me ha sido propuesto.
| Firma del Médico | | | | | Firma
del paciente o representante legal |
| | En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
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He decidido REVOCAR MI ANTERIOR AUTORIZACIÓN.
Firma del paciente o representante legal
| | En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
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derechos.
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