CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE
CROSECTOMÍA SAFENA INTERNA
| D/Dña. ..................................................................................................... | con
D.N.I. nº |
o, en su representación, D/Dña. .............................................................................................
| con D.N.I nº....................................... | ,
en calidad de ..............................................................
he sido informado por los facultativos del Servicio de Cirugía Vascular de lo
siguiente:
Hemos estudiado los síntomas que usted padece y realizado las exploraciones oportunas,
encontrando la presencia de material trombótico en el sistema venoso superficial
de su extremidad, a un nivel desde el que puede progresar hacia venas profundas
y emigrar al pulmón, produciendo un embolismo pulmonar.
La intervención que se le propone consiste en interrumpir la comunicación entre
la vena safena interna y la vena femoral a nivel de la ingle, con objeto de evitar
que el material trombótico progrese a venas profundas y emigre al pulmón, previniendo
así una posible embolia pulmonar.
Habitualmente se realiza mediante una incisión a nivel de la ingle, bajo anestesia
local.
Las COMPLICACIONES posibles de esta intervención pueden ser:
- Riesgos derivados de la anestesia.
- Hemorragia o hematoma en zona quirúrgica, que pueden
ser graves y motivar una reintervención precoz.
- Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar por migración
de material trombótico durante la cirugía
- Infección de la herida quirúrgica
- Lesión de nervio sensitivo o motor
- Complicaciones generales inherentes a toda intervención
quirúrgica: accidentes vasculares, renales, cardiorrespiratorios y otras que pueden
llegar a ser fatales. Estas complicaciones son tanto más frecuentes si existen
enfermedades sobreañadidas previas.
He recibido información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca del procedimiento
que se me va a practicar. El/la médico que me atiende me ha explicado de forma
satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve. También me ha explicado
los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación a mis circunstancias
personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi negativa. Me ha informado
de otras alternativas posibles. He recibido respuestas a todas mis preguntas.
He comprendido todo lo anterior perfectamente. Comprendo que la decisión que tomo
es libre y voluntaria.
DOY MI CONSENTIMIENTO a la práctica del procedimiento que se me propone,
por los facultativos del Servicio dé Cirugía Vascular. Puedo retirar este
consentimiento cuando lo desee y deberé informar yo al equipo médico, del cambio
de decisión.
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| Firma del Médico | | | | | Firma
del paciente o representante legal |
| | En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
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He decidido NO AUTORIZAR la realización del procedimiento que me ha sido propuesto.
| Firma del Médico | | | | | Firma
del paciente o representante legal |
| | En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
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He decidido REVOCAR MI ANTERIOR AUTORIZACIÓN.
Firma del paciente o representante legal
| | En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
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