CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE
ESTENOSIS CAROTÍDEA
D/Dña. ..................................................................................................... |
con D.N.I. nº |
o, en su representación, D/Dña. .............................................................................................
| con D.N.I nº....................................... |
, en calidad de ..............................................................
he sido informado por los facultativos del Servicio de Cirugía Vascular de lo siguiente:
Hemos estudiado los síntomas que usted padece y realizado las exploraciones oportunas, encontrando una "estrechez" en su arteria carótida, el principal vaso que irriga el cerebro.
Dejada esta enfermedad a su evolución natural, puede enviar pequeños trombos al cerebro o llegar a obstruirse totalmente la arteria, produciendo, en ambos casos, un déficit de riego cerebral.
Clínicamente estos defectos de riego al cerebro se manifiestan como episodios de déficit neurológico (disminución de fuerza de una extremidad, pérdida momentánea de visión de un ojo, dificultad en el habla...) o como cuadros de hemiplejía ( parálisis de un brazo y pierna del mismo lado). En un bajo porcentaje pueden presentarse sin síntomas.
La intervención que se le propone, ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA, consiste en una limpieza y'o ensanchamiento, mediante un parche, de la arteria carótida.
Ocasionalmente puede ser necesaria una transfusión sanguínea.
La anestesia utilizada puede ser general o loco-regional. La elección de uno u otro tipo de anestesia depende de un acuerdo conjunto entre el paciente y el Servicio de Anestesiología. En el postoperatorio precisa ingreso en una unidad de cuidados especiales postoperatorios (UVI, Reanimación...)
Las COMPLICACIONES posibles de esta intervención son:
- Complicaciones generales de toda intervención quirúrgica:
Accidentes vasculares; renales, cardiorrespiratorios y otras que pueden llegar a ser fatales. Estas complicaciones son más frecuentes si existen enfermedades sobreañadidas previas.
- Complicaciones específicas de la intervención (alrededor del 12%):
Precoces: Hematomas, infección, alteraciones neurológicas periféricas (fonación, deglución, asimetría facial...) alteraciones neurológicas centrales (hemiplejías), que son las más graves y pueden recuperarse en las primeras 24 horas o hacerse permanentes.
Tardías: reestenosis (reaparición de la zona estrechada) o aneurismas (dilatación de la zona intervenida).
Paciente D./I Dña ..............................................................................................
He recibido información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca del procedimiento que se me va a practicar. El/la médico que me atiende me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve. También me ha explicado los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación a mis circunstancias personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi negativa. Me ha informado de otras alternativas posibles. He recibido respuestas a todas mis preguntas. He comprendido todo lo anterior perfectamente. Comprendo que la decisión que tomo es libre y voluntaria.
DOY MI CONSENTIMIENTO a la práctica del procedimiento que se me propone, por los facultativos del Servicio dé Cirugía Vascular. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee y deberé informar yo al equipo médico, del cambio de decisión.
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| Firma del Médico | | | | | Firma
del paciente o representante legal |
| | En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
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He decidido NO AUTORIZAR la realización del procedimiento que me ha sido propuesto.
| Firma del Médico | | | | | Firma
del paciente o representante legal |
| | En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
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He decidido REVOCAR MI ANTERIOR AUTORIZACIÓN.
Firma del paciente o representante legal
| | En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
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