Generales: como insuficiencia respiratoria, neumonía,
insuficiencia renal, infarto agudo de miocardio, trombosis venosa y embolia pulmonar,
fallo cardiaco, descompensación diabética, parálisis intestinal, isquemia intestinal,
impotencia sexual, eyaculación retrógrada, isquemia cerebral y otras. Algunas
de ellas, en ocasiones, pueden resultar fatales.
Estas complicaciones son tanto más frecuentes si existen
enfermedades sobreañadidas previas.
Propias de su estado general y enfermedades asociadas.
Paciente D./I Dña ..............................................................................................
He recibido información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca del procedimiento
que se me va a practicar. El/la médico que me atiende me ha explicado de forma
satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve. También me ha explicado
los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación a mis circunstancias
personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi negativa. Me ha informado
de otras alternativas posibles. He recibido respuestas a todas mis preguntas.
He comprendido todo lo anterior perfectamente. Comprendo que la decisión que tomo
es libre y voluntaria.
DOY MI CONSENTIMIENTO a la práctica del procedimiento que se me propone,
por los facultativos del Servicio dé Cirugía Vascular. Puedo retirar este
consentimiento cuando lo desee y deberé informar yo al equipo médico, del cambio
de decisión.
Firma del Médico | | | | | Firma
del paciente o representante legal |
| En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
|
He decidido NO AUTORIZAR la realización del procedimiento que me ha sido propuesto.
Firma del Médico | | | | | Firma
del paciente o representante legal |
| En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
|
He decidido REVOCAR MI ANTERIOR AUTORIZACIÓN.
Firma del paciente o representante legal
| En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
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©
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derechos.
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