| con D.N.I nº....................................... | ,
en calidad de ..............................................................
Hemos estudiado los síntomas que usted padece y realizado las exploraciones oportunas,
encontrando una DILATACIÓN permanente y progresiva de la aorta abdominal,
que a veces se prolonga a las arterias ilíacas, enfermedad que conduce inexorablemente
a la rotura.
En los aneurismas rotos, el riesgo de muerte es muy elevado.
La intervención que se le propone consiste en sustituir el segmento dilatado de
su aorta y/o ilíacas por una próte8is artificial mediante una incisión
abdominal y a veces en las ingles.
Habitualmente se necesita transfusión sanguínea.
Se realiza bajo anestesia general y en el postoperatorio precisa ingreso en una
unidad de cuidados especiales postoperatorios (Ud, Reanimación...)
Las COMPLICACIONES posibles de esta intervención pueden ser:
- Locales: como hemorragia, trombosis
del injerto o embolia, con isquemia de las extremidades inferiores, infección
de la prótesis o de las heridas operatorias, que pueden obligar a una reintervención
inmediata o tardía.
- Generales: como infarto agudo de miocardio,
insuficiencia respiratoria, neumonía, fallo cardiaco, insuficiencia renal, descompensación
diabética, parálisis intestinal, isquemia intestinal, impotencia sexual, eyaculación
retrógrada, isquemia cerebral, trombosis venosa, embolia pulmonar y otras. Algunas
de ellas pueden, en ocasiones, llegar a ser fatales.
Estas complicaciones son tanto más frecuentes si existen enfermedades sobreañadidas
previas. El índice de complicaciones postoperatorias no supera el 10% de los casos.
Esta cirugía es de alto riesgo, pero comparándolo con el de la rotura es mucho
menor.
| Propias de su estado general
y enfermedades asociadas
He recibido información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca del procedimiento
que se me va a practicar. El/la médico que me atiende me ha explicado de forma
satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve. También me ha explicado
los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación a mis circunstancias
personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi negativa. Me ha informado
de otras alternativas posibles. He recibido respuestas a todas mis preguntas.
He comprendido todo lo anterior perfectamente. Comprendo que la decisión que tomo
es libre y voluntaria.
DOY MI CONSENTIMIENTO a la práctica del procedimiento que se me propone,
por los facultativos del Servicio dé Cirugía Vascular. Puedo retirar este
consentimiento cuando lo desee y deberé informar yo al equipo médico, del cambio
de decisión.
| Firma del Médico | | | | | Firma
del paciente o representante legal |
| | En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
|
He decidido NO AUTORIZAR la realización del procedimiento que me ha sido propuesto.
| Firma del Médico | | | | | Firma
del paciente o representante legal |
| | En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
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He decidido REVOCAR MI ANTERIOR AUTORIZACIÓN.
Firma del paciente o representante legal
| | En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
|
©
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derechos.
