CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE
AMPUTACIÓN DE MIEMBROS
| D/Dña. ..................................................................................................... | con
D.N.I. nº |
o, en su representación, D/Dña. .............................................................................................
| con D.N.I nº....................................... | ,
en calidad de ..............................................................
Hemos estudiado los síntomas que usted padece exploraciones oportunas, encontrando
un déficit muy grave de circulación en la extremidad, en un grado tan severo
que no es posible la revascularización de la misma.
Por este motivo, y para evitar los intensos dolores que puede tener y la progresión
de la gangrena de su extremidad, se le propone la amputación de esa extremidad
o parte de ella, ya que de lo contrario corre un riesgo importante que puede tener
consecuencias para su vida.
Dependiendo de la extensión de las lesiones que encontremos, y de las previsiones
de una rehabilitación posterior, la amputación puede ser:
- Menor: dedos o parte del pie, conservando
el apoyo del talón. Si existieran signos de infección local, se dejaría abierta
la herida quirúrgica para un cierre posterior, espontáneo o quirúrgico.
- Mayor: por encima o por debajo de la rodilla,
en función de la extensión de la enfermedad.
En su caso, se practicará: ...........................................................................................
El tipo de anestesia necesaria para esta intervención quirúrgica, le será
detallada por el Servicio de Anestesiología, así como sus riesgos y posibles complicaciones.
Las COMPLICACIONES que se pueden presentar son:
- Defecto de cicatrización por una falta intensa
de circulación, que puede provocar necrosis o infección del muñón y obligar a
una reamputación más proximal.
- Pérdida aguda de sangre durante la intervención que
requiera transfusión durante el acto quirúrgico o posteriormente.
- Dolores en la extremidad amputada, denominados "del
miembro fantasma", que suelen relacionarse con el tiempo que ha durado la
isquemia de su extremidad.
- Hematoma de la herida, que puede retrasar la cicatrización.
- Complicaciones generales comunes a cualquier intervención
quirúrgica: accidentes vasculares, renales, cardiorrespiratorios y otras que pueden
llegar a ser fatales. Estas complicaciones son tanto más frecuentes si existen
enfermedades sobreañadidas previas.
He recibido información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca del procedimiento
que se me va a practicar. El/la médico que me atiende me ha explicado de forma
satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve. También me ha explicado
los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación a mis circunstancias
personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi negativa. Me ha informado
de otras alternativas posibles. He recibido respuestas a todas mis preguntas.
He comprendido todo lo anterior perfectamente. Comprendo que la decisión que tomo
es libre y voluntaria.
DOY MI CONSENTIMIENTO a la práctica del procedimiento que se me propone,
por los facultativos del Servicio dé Cirugía Vascular. Puedo retirar este
consentimiento cuando lo desee y deberé informar yo al equipo médico, del cambio
de decisión.
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| Firma del Médico | | | | | Firma
del paciente o representante legal |
| | En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
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He decidido NO AUTORIZAR la realización del procedimiento que me ha sido propuesto.
| Firma del Médico | | | | | Firma
del paciente o representante legal |
| | En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
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He decidido REVOCAR MI ANTERIOR AUTORIZACIÓN.
Firma del paciente o representante legal
| | En........................................................,
...... | de.................................. | de...........
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derechos.
